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Fraude no Plano de Saúde: quais as consequências da quebra de nota fiscal e como evitar?

02/10/2023
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3 min.

A quebra de nota fiscal é um tipo de fraude cometida no Plano de Saúde com o objetivo de obter um valor de reembolsos mais alto do que o estipulado em contrato. Essa prática traz uma série de consequências negativas, inclusive no âmbito penal e jurídico.

A ocorrência de fraude no Plano de Saúde é um problema muito comum para todas as Operadoras, podendo ser cometidas tanto pelos beneficiários quanto pelos prestadores.

Uma das fraudes cometidas é a quebra de nota fiscal. Você já ouviu falar sobre ela? Neste artigo vamos explicar o que isso significa, quais são as consequências e como você pode evitar se envolver nesse tipo de crime. Continue lendo!

O que significa quebra de nota fiscal?

A quebra de nota fiscal é uma das fraudes mais comuns praticadas por beneficiários e prestadores de Planos de Saúde. Essa prática consiste na emissão de duas ou mais notas fiscais para um mesmo atendimento.

Esse tipo de fraude é cometido com o objetivo de conseguir um valor maior de reembolso do que aquele estipulado em contrato, tanto em planos empresariais quanto no plano de saúde individual e familiar. 

Quando o beneficiário do Plano de Saúde precisa passar por uma consulta médica, por exemplo, ele precisa receber uma nota fiscal ou recibo para que possa enviar para a Operadora e ser reembolsado. O prestador de serviço, em vez de emitir apenas uma nota, fraciona o valor daquele atendimento emitindo mais de uma nota. Assim, consegue burlar o sistema de reembolso oferecido pela operadora.

Fracionar a cobrança de uma consulta em mais de uma nota fiscal ou recibo é uma das formas de praticar esse tipo de fraude no Plano de Saúde. Mas também existem outras práticas, como por exemplo:

  • emitir mais de uma nota para o mesmo serviço, mas com datas e valores diferentes;
  • emitir mais de uma nota ou recibo para diferentes pessoas da mesma família;
  • emitir nota ou recibo de procedimentos não cobertos pelo plano como se fossem consultas ou procedimentos cobertos;
  • fazer cobranças para simular atendimentos realizados por diferentes profissionais de uma mesma clínica ou laboratório.

Em todos os casos, o intuito é cobrar a mais do que o valor real do serviço prestado para o beneficiário, a fim de obter um reembolso maior.

Quais são as consequências dessa prática?

O primeiro impacto negativo desse tipo de fraude no Plano de Saúde é sentido pela Operadora, que terá que reembolsar um valor mais alto do que o real e terá um prejuízo que acaba comprometendo a sustentabilidade dos serviços oferecidos. Como existe um custo mais alto, a empresa pode repassar esses valores para os clientes nos reajustes

A quebra de nota fiscal infringe regras e descumpre as cláusulas do contrato. Por isso, o beneficiário pode ter o seu contrato com a Operadora de Saúde rescindido, ficando sem cobertura médica, além de outras consequências legais e jurídicas, já que a quebra de nota fiscal se enquadra em diferentes delitos.

Um deles é a falsidade documental, crime passível de multa ou reclusão em função de uma falsificação ou alteração de um documento verdadeiro com o objetivo de obter ganhos. Também acontece o crime de estelionato, pois quem o comete tenta obter uma vantagem para si enganando outra pessoa ou induzindo ao erro.

Não podemos esquecer, é claro, que a alteração de notas e recibos gera complicações fiscais. Isso porque as despesas com saúde podem ser deduzidas do imposto de renda. Logo, haverá discrepâncias que podem levar a punições em função dos crimes fiscais.

Seja qual for a situação, os prejuízos afetam Operadoras e beneficiários, afinal, as fraudes geram prejuízos que precisam ser compensados com altos reajustes, a fim de manter a sustentabilidade dos serviços.

Como evitar a quebra de nota fiscal?

É muito importante saber como não se envolver em fraudes. Adotar algumas ações é suficiente para evitar que isso aconteça. Veja a seguir.

  • Não aceite mais de uma nota fiscal ou recibo pelo procedimento ou serviço utilizado.
  • Confira quais serviços estão listados na nota emitida pelo estabelecimento de saúde.
  • Não deixe que outras pessoas solicitem o reembolso dos serviços para você.
  • Não compartilhe seu acesso ao sistema do Plano de Saúde para solicitação de reembolsos.

Sempre verifique o contrato feito com a Operadora para saber quais as coberturas do seu Plano de Saúde. Em caso de dúvidas, entre em contato com a central de atendimento da Operadora ou com a equipe de especialistas da Whare.

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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