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Como utilizar de maneira consciente o reembolso dos Planos de Saúde e evitar fraudes?

22/09/2023
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3 min.

O reembolso do Plano de Saúde é um benefício oferecido por algumas Operadoras, mas é preciso estar atento para evitar fraudes que possam comprometer o seu contrato, como desdobramento de recibos ou por meio da prática do reembolso sem desembolso.

O reembolso do Plano de Saúde é um recurso muito útil para o beneficiário. Ele permite receber assistência médica de um especialista que não atende pelo convênio e ser ressarcido, totalmente ou em partes, pelo atendimento. Mas é importante ter cuidado ao solicitá-lo, evitando fraudes que possam comprometer a continuidade do beneficiário no Plano. Continue lendo para entender como acontecem as fraudes de reembolso e o que você pode fazer para evitá-las.

Como acontecem as fraudes no reembolso do Plano de Saúde?

A fraude do reembolso no Plano de Saúde ocorre quando o beneficiário ou prestador de serviço pratica uma ação contrária ao que está estabelecido no contrato com a Operadora de Saúde. Veja a seguir quais são as fraudes mais comuns: 

Desdobramento de reembolso

Muitos beneficiários e até mesmo prestadores de serviço fazem o desdobramento de recibos e notas fiscais, ou seja, dividem o valor em duas ou mais notas para que o beneficiário possa solicitar diversos reembolsos e assim ter um ressarcimento maior. Por exemplo, suponha que você tem um reembolso de R$100 para consultas médicas. O seu médico particular cobra R$400 por visita e desdobra esse valor em quatro notas, como se fossem quatro consultas em diferentes períodos. 

Alterações na conta bancária

Nessa fraude do reembolso do Plano de Saúde, os criminosos conseguem acessar os dados de cadastro do beneficiário e fazer alterações na conta bancária vinculada a ele. Assim, quando a pessoa utiliza os serviços de assistência pelo plano e faz a solicitação de reembolso, o valor é destinado para uma conta diferente.

Fraude do reembolso assistido 

Esse tipo de fraude é bem parecido com o anterior, que faz alterações nas contas bancárias. Porém, nesse caso o golpe acontece disfarçado de boa intenção, já que o prestador se mostra disposto a ajudar o beneficiário do plano de saúde.

Trata-se de um serviço que é oferecido para o beneficiário com a promessa de facilitar o processo do pedido de reembolso. Para isso, o prestador solicita à pessoa seus dados pessoais e também o login e a senha. Com essas informações em mãos, o reembolso é direcionado para outro usuário.

Como evitar as fraudes de reembolso no Plano de Saúde?

Para não cometer fraudes de reembolso do Plano de Saúde, é muito importante adotar algumas boas práticas para utilizar esse benefício de uma forma mais segura e consciente. Veja a seguir algumas dicas.

  • Mantenha o sigilo do seu login e da sua senha.
  • Não compartilhe informações pessoais com terceiros.
  • Mantenha a sua senha de acesso e os dados de cadastro sempre atualizados.
  • Faço acompanhamento dos pedidos de reembolso solicitados em seu nome.
  • Não aceite nem solicite o fracionamento/desdobramento do recibo.
  • Solicite o reembolso direto com a operadora, evitando o intermédio de terceiros;
  • Sempre confira a guia que informa quais procedimentos foram realizados.
  • Realize tratamentos e procedimentos apenas em estabelecimentos de confiança.

Se você identificar qualquer movimentação estranha na sua área do cliente, entre em contato com a Operadora. Procure sempre monitorar o seu cadastro e buscar estabelecimentos e profissionais confiáveis, além de utilizar o reembolso com moderação e quando necessário, para aproveitar da melhor forma o seu plano e o benefício.

A utilização ilegal do reembolso no Plano de Saúde caracteriza fraude e pode trazer sérias consequências para o beneficiário, como a quebra do contrato, deixando-o sem cobertura, assim como para o prestador de serviço, que pode ser denunciado e descredenciado. 

imagem de capa para assinatura de pedro oliveira
Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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