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Entenda como é feito o cálculo de sinistralidade do Plano de Saúde empresarial

22/01/2024
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3 min.

A sinistralidade de um Plano de Saúde é medida em percentual. O cálculo dela nos Planos de Saúde empresariais é feito tendo como base a relação entre o valor total dos sinistros e o total do prêmio arrecadado pela Operadora.

Anualmente a maioria dos produtos e serviços consumidos sofrem reajustes. Com o Plano de saúde acontece o mesmo, anualmente, o valor das mensalidades é recalculado para adaptar-se à nova realidade do mercado..

No caso dos Planos de Saúde individuais e familiares, o valor do reajuste tem como base as referências publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Já os Planos de Saúde empresariais funcionam de uma forma diferente.

Eles têm como base o cálculo da sinistralidade, que é feito tomando como referência o valor dos sinistros e do prêmio. Mas de que maneira é feito esse cálculo? Você já conhece a fórmula? Neste artigo, respondemos a essa pergunta para você ficar por dentro do assunto.

Como a sinistralidade do Plano de Saúde empresarial é calculada?

Antes de tudo, é interessante entender ao certo o conceito de sinistralidade. Ela é a representação da relação entre os gastos com procedimentos realizados por todos os beneficiários do Plano de Saúde empresarial versus o valor do prêmio arrecadado pela Operadora no mesmo período.

Esses gastos com despesas médicas que a Operadora tem são chamados de sinistros. Já o prêmio é o valor das mensalidades que a operadora recebe das empresas que ela atende. No caso das empresas de maior porte, o cálculo da sinistralidade é feito de maneira individual; em outras, menores, os contratos são organizados em grupos e a sinistralidade é calculada considerando os sinistros e o prêmio pago de todo o grupo.

Para fazer o cálculo da sinistralidade a fórmula é bem simples. O sinistro é dividido pelo prêmio, e o total multiplicado por 100. Então, Digamos que os beneficiários de um plano de saúde empresarial tenham gerado um sinistro de R$150.000,00 e a empresa contratante pagou, no mesmo período, um prêmio à Operadora de R$100,000. 

O cálculo da sinistralidade ficaria da seguinte forma:

Sinistralidade = 150.000 ÷ 100.000 

Sinistralidade = 1,5 x 100

Sinistralidade = 150%

Neste caso, é possível ver que esse é um contrato com alto índice de sinistralidade. O valor pago de mensalidade não foi suficiente para cobrir as despesas com os sinistros gerados. É provável que essa empresa tenha um reajuste no Plano de Saúde que visa estabelecer o equilíbrio financeiro do contrato.

Para que serve o cálculo da sinistralidade?

Como explicamos na introdução, a sinistralidade é um dos fatores que são considerados na hora de estabelecer os reajustes do Plano de saúde empresarial. Assim, com base no percentual alcançado no cálculo, a operadora ajusta o valor pago pelas empresas todos os meses.

Isso é necessário porque a sinistralidade não pode ficar alta demais, senão a Operadora de Saúde apresentará prejuízos para manter esse contrato ativo. Afinal, os beneficiários estariam gerando gastos para ela mais altos do que o valor do prêmio que recebe da empresa.

Esse cálculo de sinistralidade também é interessante para que a própria empresa possa monitorar a maneira como os seus colaboradores estão utilizando o benefício. É um indicador importante para fazer o controle do Plano de Saúde, de modo que ele continue sendo vantajoso para ambas as partes e evitando impactos negativos no orçamento da organização.

Além da sinistralidade, o que mais influencia o reajuste do Plano de Saúde empresarial?

Embora a sinistralidade seja um fator importante para calcular o reajuste dos Planos de Saúde empresariais, ela não é o único item considerado. Independentemente do percentual de sinistralidade, os contratos também podem levar em consideração a VCMH, ou seja, a variação dos custos médicos e hospitalares.

Quando existe um aumento geral desses custos, as Operadoras automaticamente precisam investir mais na hora de oferecer a assistência médica para os beneficiários. Uma vez que esse custo aumenta, as despesas são maiores em comparação com o prêmio arrecadado.

Por isso, mesmo que a sinistralidade tenha sido baixa, se houver um aumento dessa variação, provavelmente haverá um impacto no valor pago pela empresa em função da necessidade de ajustar os preços.

Conte com a equipe de especialistas da Whare para esclarecer todas as suas dúvidas em relação à sinistralidade e reajuste dos Planos de Saúde empresariais.

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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