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Entenda o que são as Doenças e Lesões Preexistentes e o impacto delas no Plano de Saúde

14/03/2022
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3 min.

As doenças e lesões preexistentes são aquelas que uma pessoa já tem ciência de ser portadora na hora de contratar um Plano de Saúde, precisando ser informadas na declaração de saúde. Essas condições podem restringir o acesso a alguns serviços e coberturas do plano contratado.

Você sabia que as condições de saúde de uma pessoa são consideradas pela Operadora na hora de fazer a contratação de um plano? Inclusive, há a necessidade de preencher um formulário para declarar a existência ou não de alguma doença ou lesão preexistente. 

Essa declaração é um documento obrigatório que precisa ser preenchido com total veracidade para não acabar implicando em processos judiciais por parte da Operadora para o beneficiário. Como este é um assunto muito importante, preparamos este artigo para explicar mais a respeito.

Continue lendo para entender ao certo o que são as doenças e as lesões preexistentes e a maneira como elas podem impactar os serviços oferecidos pelo Plano de Saúde.

O que são as Doenças e Lesões Preexistentes?

É bastante comum que uma pessoa que decide contratar um Plano de Saúde já tenha alguma condição que exige atenção e acompanhamento médico. As Operadoras dos planos denominam essas condições como doenças ou lesões preexistentes. 

Esse é um termo legal utilizado pelas empresas Operadoras de Planos de Saúde para se referir aos problemas que uma pessoa já tem conhecimento na hora da contratação. Logo, se o indivíduo não sabe que tem algum problema de saúde e descobre depois da contratação não é considerado legalmente como um problema preexistente.

Diversos quadros clínicos podem ser classificados dessa maneira. Isso pode acontecer, por exemplo, com o diabetes, a hipertensão, a presença de tumores, o câncer, a anemia e as doenças cardíacas, como a insuficiência, arritmia e a endocardite.

As Doenças e Lesões Preexistentes impedem a contratação de um plano?

Perante a lei, nenhuma pessoa que esteja ciente de ser portadora de alguma doença ou lesão preexistente pode ser impedida de contratar um Plano de Saúde. Ou seja, as operadoras não podem barrar o indivíduo por causa das suas condições clínicas. 

Entretanto, como explicamos, é preciso preencher um formulário atestando se a pessoa tem ou não ciência de alguma doença, ou se já está fazendo algum tipo de tratamento médico. O objetivo é permitir à Operadora a adequação da cobertura do plano. 

Sendo assim, qualquer um pode desfrutar de um Plano de Saúde, ainda que esteja em tratamento médico ou tenha descoberto alguma doença, mas a declaração garante à Operadora o direito de oferecer atendimento e serviços com algumas restrições, conforme explicamos no tópico a seguir.

Como as Doenças e Lesões Preexistentes afetam o plano contratado?

As Operadoras de saúde não são impedidas de negar a cobertura de despesas relacionadas a doenças ou lesões preexistentes. Portanto, de acordo com aquilo que foi sinalizado na declaração de saúde, o beneficiário terá algumas restrições na hora de utilizar os serviços do plano.

Porém, os direitos do contratante também são preservados. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que o período de carência, nesse caso, tenha uma duração de até 24 meses para que a pessoa utilize os procedimentos e serviços que visam tratar a sua doença ou lesão já conhecida. 

Durante esse período de carência o beneficiário pode utilizar os serviços do plano com restrições para o problema declarado. Assim, tratamentos e procedimentos mais complexos, que exigem alta tecnologia e as cirurgias extensas não são cobertos pelo plano durante o período de carência

É importante lembrar que na hora de preencher a declaração de saúde é fundamental informar todas as doenças e lesões já conhecidas. Isso porque omitir essas informações pode ser considerado fraude. Além da suspensão ou da rescisão do contrato, existe o risco de ter que reembolsar a Operadora do plano por todos os gastos oriundos da doença ou lesão preexistente. 

Em contrapartida, como dito, descobrir uma doença depois de contratar o plano não se caracteriza como fraude. Caso a Operadora tenha essa suspeita, ela precisa provar junto à justiça que isso aconteceu. Enquanto o processo está sendo julgado, o beneficiário continua desfrutando dos serviços e atendimentos do plano que ele contratou.

Para evitar surpresas na contratação do Plano de Saúde, conte com o suporte de especialistas da Whare, uma equipe pronta para ajudar você a estudar as melhores opções do mercado e a cuidar de todos os detalhes para que a sua contratação aconteça de forma transparente. 

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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Plano de saúde empresarial para pequenas e médias empresas de 2 a 199 vidas com o CNPJ ativo. A disponibilidade e as características das redes médicas, preços e/ou benefícios estão sujeitas a alterações e podem variar conforme a operadora de saúde escolhida e as condições contratuais do plano adquirido. A aquisição de um plano de saúde empresarial trata-se de uma nova contratação e não implica na manutenção e/ou continuidade de planos anteriormente contratados. Este material contém informações resumidas, para mais informações sobre cobertura, rede médica, CPT, carência, preço e benefício entre em contato com um consultor.

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