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O que é a declaração de saúde do Plano de Saúde?

04/03/2022
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3 min.

A declaração de saúde é um documento em formulário no qual o beneficiário que pretende contratar um Plano de Saúde deve informar doenças e lesões que já conheça, para que a Operadora tenha ciência das condições clínicas do novo contratante.

Nem todo mundo que decide contratar um Plano de Saúde está 100% livre de doenças ou problemas pré-existentes. Existem casos de pessoas que precisam de medicações contínuas, outras que já conhecem algum quadro de saúde específico, que já precisaram de cirurgias, entre outras situações. 

Tudo isso compõe o histórico clínico da pessoa que utilizará o plano, por isso, a Operadora precisa estar ciente das condições de saúde dos seus beneficiários. É aqui que entra um documento muito importante, chamado de declaração de saúde.

Continue lendo o artigo para entender o que é ao certo esse documento e como ele pode influenciar nos serviços oferecidos pela operadora!

O que é a declaração de saúde? 

Como explicamos na introdução, muitas vezes quem deseja fazer a contratação de um novo Plano de Saúde apresenta doenças ou lesões preexistentes à sua entrada no contrato. 

Ter uma doença, propensão para ela ou já ter passado por procedimentos mais complexos são características que a Operadora de saúde precisa conhecer. Isso porque elas influenciam os serviços oferecidos pela empresa, logo, devem ser informadas antes da contratação do plano. 

O que é declaração de Saúde?

A declaração de saúde é um formulário que vem anexo ao contrato do plano e que deve ser preenchido pelo beneficiário, ou pelo seu representante legal, para informar à operadora sobre essas doenças ou lesões preexistentes.

Como fazer uma declaração de Saúde?

Para o preenchimento da declaração de saúde, a Operadora do Plano de Saúde pode disponibilizar ao beneficiário um médico credenciado para auxiliá-lo neste processo ou o novo beneficiário pode decidir fazer a declaração por conta própria.

Quais são as regras estabelecidas por essa declaração?

As informações fornecidas na declaração do Plano de Saúde são de interesse do beneficiário e da Operadora. Isso porque, como dito, elas influenciam os serviços que serão disponibilizados. Quem está fazendo a contratação deve fornecer de forma fiel as seguintes informações:

  • Ingestão regular de medicamentos;
  • Diagnóstico de lesões ou doenças;
  • Possível internação hospitalar e/ou realização de cirurgia;
  • Peso e altura, entre outras informações.

A seguir apresentamos alguns impactos da declaração de saúde na oferta dos serviços para o beneficiário.

Cobertura do plano 

No caso de o beneficiário ter alguma lesão ou problema de saúde, cabe à Operadora oferecer para ele a cobertura total ou a cobertura parcial temporária (CPT). Ela também pode oferecer o Agravo. Nesse caso, acontece um acréscimo na mensalidade, garantindo ao beneficiário utilizar a cobertura que foi contratada, entretanto, ainda devendo respeitar o prazo de carência estabelecido em contrato.

Serviços disponíveis na cobertura parcial

Na CPT a Operadora poderá restringir a cobertura para leitos de UTI, cirurgias e procedimentos de alta complexidade, como ressonância magnética e tomografia, entretanto, apenas quando realizados em função da doença ou da lesão declarada.

Além disso, o prazo máximo dessa restrição é de 24 meses. Findado esse período, o beneficiário terá direito a utilizar a cobertura integral conforme aquilo que foi estabelecido em contrato e de acordo com o plano escolhido.

Utilização dos serviços de saúde básicos

A Operadora não poderá restringir a cobertura de serviços básicos, como consultas médicas, exames, procedimentos de baixa complexidade e internações não cirúrgicas. Tudo isso, inclusive, quando o beneficiário buscar suporte do plano para o tratamento da lesão ou da doença declarada. Lembrando sempre que ainda devem ser cumpridos os prazos de carência.

O beneficiário pode não fazer a declaração de saúde?

Não preencher a declaração de saúde informando problemas pré-existentes pode ser considerado omissão de informação. Se houver essa suspeita por parte da Operadora, há a possibilidade de que a mesma ofereça cobertura parcial temporária ao beneficiário.

O contrato pode ser rescindido e a pessoa ainda pode ser responsabilizada pelos procedimentos relacionados com a lesão ou a doença que não foi declarada no ato da contratação. Mas a operadora não pode suspender o atendimento enquanto o processo não passar pelo julgamento final da ANS. 

É válido ressaltar que ao informar alguma lesão ou doença na declaração de saúde a Operadora não pode impedir a contratação do plano, apenas gerar cobertura parcial temporária ou agravo no valor da mensalidade. 

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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