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O uso do Plano de Saúde por terceiros é considerado fraude?

18/10/2023
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2 min.

O uso do Plano de Saúde é exclusivo para seus beneficiários. Ou seja, é preciso que o nome e outros dados da pessoa constem na apólice para elas terem direito à assistência. Emprestar a carteirinha para um terceiro é uma ação irregular que leva a penalidades.

As fraudes no Plano de Saúde geram muitos desafios para as Operadoras. Afinal, as práticas ilegais e fraudulentas podem gerar prejuízos significativos, o que impacta também na qualidade dos serviços prestados para os beneficiários.

Existem vários tipos de fraude que são cometidas com o Plano de Saúde. Emprestar o plano para terceiros também é considerado um tipo de fraude, continue lendo para entender os riscos desse tipo de atitude.

Quem pode usar o Plano de Saúde?

Existem diferentes tipos de Plano de saúde. O empresarial é aquele contratado pela empresa para oferecer aos seus funcionários e que também pode ser estendido para dependentes. O plano familiar é contratado pela própria pessoa, que pode incluir os seus dependentes também. Existe, ainda, o plano de saúde individual, que atende somente uma pessoa. 

Apesar das diferenças, o que não muda de um plano para o outro é a definição de quem pode utilizar os serviços de assistência médica: seus beneficiários, aquelas pessoas que constam na apólice do Plano de Saúde.

Emprestar o Plano de Saúde para terceiros é fraude?

Em qualquer um dos Planos de Saúde que citamos, somente os beneficiários podem utilizar o serviço. Isso significa que a carteirinha não pode ser emprestada para terceiros. Esse é um documento de uso pessoal e intransferível.

Existem casos, por exemplo, em que amigos ou familiares pedem para uma pessoa permitir o uso do seu Plano de Saúde. O terceiro se faz passar pelo contratante do Plano para usufruir da assistência oferecida pela Operadora, seja para uso em consultas, pronto socorro, como também solicitação de reembolsos indevidos. Essa é uma prática irregular, mas não somente isso, porque também é considerada como fraude. 

Emprestar a carteirinha ou fazer agendamento de serviços de saúde para outras pessoas que não são atendidas pelo Plano é uma atitude fraudulenta, que pode trazer consequências para todos os envolvidos.

Quais as consequências dessa prática?

Ao notar essa prática, uma das primeiras atitudes tomada pelas Operadoras de Saúde será o cancelamento do contrato. Quando se trata de um Plano de Saúde empresarial, o colaborador pode colocar em risco o seu emprego na organização. Além disso, conforme comentamos, esse tipo de atitude pode ter implicações legais perante a Justiça.

Outra consequência importante desse tipo de prática é em relação ao reajuste do Plano de Saúde. Se terceiros estiverem usufruindo da assistência oferecida, haverá uma movimentação maior do plano e, com isso, no próximo reajuste o valor da mensalidade também ficará mais alto.

Emprestar o Plano de Saúde para terceiros pode comprometer o seu acesso ao serviço e trazer complicações legais para os envolvidos.

imagem de capa para assinatura de pedro oliveira
Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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