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Plano de Saúde: conheça os tipos de fraudes mais comuns e suas consequências

22/04/2024
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3 min.

As fraudes contra os Planos de Saúde acontecem com muita frequência. Elas são cometidas tanto por beneficiários quanto pelos prestadores de serviços. Mas ambos podem sofrer sérias consequências por causa dessas práticas irregulares.

Você sabia que as fraudes no Plano de Saúde acontecem com muita frequência? De acordo com o site InfoMoney, nos últimos cinco anos, foram abertas mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de Planos de Saúde e odontológicos. Os números foram registrados pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

Só no ano de 2023, houve o registro de 2.042 casos dessa natureza. Esse número representa uma alta de 66% em relação a 2022. O problema é que situações como essas geram prejuízos para todos.

As fraudes afetam o trabalho das Operadoras, e isso acaba se refletindo nos serviços oferecidos para os beneficiários. Mas é importante ressaltar que existem consequências para essas práticas. Continue lendo para conhecer as fraudes mais comuns e suas consequências.

Fracionamento de recibo

Esse é um dos tipos de fraudes mais comuns e que podem ser cometidos pelo beneficiário do plano em parceria com os prestadores de serviço. Trata-se de aceitar vários recibos ou notas fiscais para o mesmo procedimento, em datas diferentes, com o objetivo de obter um reembolso maior.

Esse tipo de fraude costuma levar ao cancelamento imediato do contrato junto à Operadora do Plano de Saúde, além de ações judiciais.

Uso da carteirinha por terceiros

Esse também é um dos tipos de fraudes muito comuns cometidos pelos usuários do Plano de Saúde. Trata-se de permitir que terceiros utilizem o serviço da rede sem ter qualquer tipo de vínculo com ele.

Ou seja, o benefício ou um dos seus dependentes empresta a carteirinha para um amigo ou familiar que não está no plano, para que essa pessoa receba atendimento na rede credenciada. Mas ela está se fazendo passar por outra pessoa, logo, comete o crime de falsa identidade e ambos podem responder judicialmente por isso.

Reembolso sem desembolso

Essa prática está entre os tipos de fraudes cometidas por quem presta serviços de saúde. Nesse caso, o estabelecimento atrai pacientes com a promessa de não cobrar o pagamento pelos serviços médicos durante certo período.

Mas para ter acesso a esse benefício é preciso que o paciente ceda ao estabelecimento o direito de receber o reembolso oferecido pela operadora. Assim, a pessoa precisa informar ao prestador de serviços o seu login e a senha da plataforma do Plano de Saúde, para que o estabelecimento se encarregue de solicitar o reembolso.

O problema é que pode ser solicitado um valor maior do que o serviço que foi utilizado. Além disso, o crime pode ir além, já que o estabelecimento poderá solicitar uma procuração para se tornar representante do beneficiário do plano, respondendo por ele junto à ANS

O envolvimento com esse tipo de ação fraudulenta gera uma série de consequências negativas, como multas e ações judiciais.

Solicitação de reembolso por terceiros

Aqui a situação é bem parecida com a anterior, mas nem sempre é oferecida para o paciente a isenção de pagamento pelos serviços médicos. O que acontece é a clínica ou profissional se oferecer para cuidar das burocracias relacionadas ao pedido de reembolso.

O beneficiário do plano cede os seus dados de acesso e a clínica manipula da maneira como bem entender as informações, de modo que ela seja beneficiada. As consequências são as mesmas citadas na fraude de reembolso sem desembolso.

Qualquer um dos tipos de fraude cometidos contra os Planos de Saúde trazem grandes prejuízos para todos.

Por isso, tenha cuidado na hora de aceitar favores ou determinadas ofertas para obter vantagens sobre as Operadoras. Afinal, você pode acabar se envolvendo com práticas fraudulentas e sofrer penalizações judiciais e de cancelamento do seu contrato.

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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