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Fraude de reembolso em Planos de Saúde: o que fazer para evitar?

02/02/2024
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2 min.

Algumas práticas relacionadas ao reembolso do Plano de Saúde são consideradas fraudes e podem ter graves consequências para seus beneficiários. Para evitar que isso aconteça, solicite o reembolso seguindo as regras do seu contrato.

A ocorrência de fraudes nos Planos de Saúde é uma situação bastante comum, que prejudica não somente a Operadora, mas também os beneficiários envolvidos. 

As fraudes podem ser cometidas por criminosos que utilizam os dados do beneficiário indevidamente e também pelos próprios beneficiários que utilizam o reembolso de forma equivocada. Além das consequências jurídicas que essa situação pode trazer, atualmente, as fraudes de reembolso representam uma das principais causas para os altos índices de reajuste dos Planos de Saúde.

Neste artigo explicamos quais medidas são necessárias para que você evite as fraudes de reembolso no seu Plano de Saúde. Continue lendo e veja o que fazer.

Não peça e nem aceite o fracionamento do recibo

As fraudes de reembolso podem acontecer por meio do fracionamento ou do desdobramento do recibo. Nesse caso, ao realizar um procedimento, ao invés do estabelecimento emitir apenas um recibo ou nota ele faz a emissão de mais de um, dividindo o valor. Com isso, o beneficiário pode solicitar mais reembolsos e ter um ressarcimento maior. 

Essa é uma prática que se tornou muito frequente no mercado, porém ela é indevida. As notas fiscais e recibos devem conter o valor total do procedimento realizado. 

Não peça e nem aceite recibos que contenham procedimentos diferentes daqueles feitos por você

Outra prática que vem ocorrendo com frequência é a utilização do Plano de Saúde para ressarcimento de procedimentos não previstos em contrato, como, por exemplo, alguns procedimentos estéticos

Sabendo que o procedimento não faz parte do ROL da ANS, o beneficiário e/ou clínica/médico emite o recibo com o descritivo de outro procedimento, esse sim coberto pelo Plano de Saúde, para que o beneficiário possa solicitar o reembolso.

Solicite reembolso por conta própria e mantenha o sigilo dos seus dados

Os seus dados e informações pessoais são sigilosos. Não os compartilhe com terceiros, que podem utilizar as suas informações para solicitar reembolsos indevidos e até mesmo mudar a conta bancária de recebimento do ressarcimento. 

Algumas Operadoras já estão adotando práticas para garantir o uso adequado do reembolso, como o reconhecimento facial e a necessidade de apresentação do comprovante de pagamento, além do recibo, do procedimento realizado.

As fraudes de reembolso nos Planos de Saúde trazem prejuízos para todos. Além das consequências jurídicas e criminais para os envolvidos, essa situação faz com que as Operadoras precisem tomar decisões que mantenham a saúde financeira do negócio, como deixar de oferecer certos benefícios e o aumento dos valores das mensalidades.

Lembre-se também que, caso comprovada a fraude, a Operadora pode cancelar o seu contrato, fazendo com que você e sua família/empresa fiquem sem a cobertura do Plano de Saúde. 

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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