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Quais são os critérios que determinam a sinistralidade do Plano de Saúde?

16/01/2023
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4 min.

Fatores como a quantidade de sinistros, o modo como o Plano de Saúde é utilizado e também eventos imprevistos podem aumentar o índice de sinistralidade. Conhecer os aspectos que causam esse efeito é fundamental para evitar reajustes muito altos na mensalidade.

Entre os muitos termos que encontramos no universo dos Planos de Saúde, existe um que costuma causar bastante dúvida: a sinistralidade. Entender o que ela significa é fundamental, principalmente quando se trata de planos coletivos, seja empresarial ou por adesão.

Isso porque a sinistralidade tem influência direta no reajuste deste tipo de plano. É preferível manter esse índice baixo para que o valor das mensalidades não sofra grandes variações.

Neste artigo você vai entender o conceito de sinistro e sinistralidade no Plano de Saúde, além dos critérios que influenciam esse índice. Continue lendo.

O que é sinistro e sinistralidade do Plano de Saúde?

O sinistro não é um termo utilizado apenas entre as seguradoras de carros, por exemplo. Nos Planos de Saúde também existem sinistros, e a sua definição é parecida com aquela dos diferentes tipos de seguro que encontramos no mercado.

O que é sinistro?

No Plano de Saúde, o sinistro é o serviço de assistência à saúde utilizado pelo beneficiário. Sendo assim, quando o beneficiário passa por uma consulta médica ou odontológica, quando faz um exame, passa pelo pronto atendimento ou realiza qualquer outro tipo de procedimento, é gerado um sinistro.

O que é sinistralidade?

A sinistralidade é um índice calculado com base na relação entre a quantidade de sinistros e o prêmio pago à Operadora de Saúde, ou seja, o valor das mensalidades. O índice de sinistralidade é um percentual e o seu cálculo é feito de uma forma simples. Caso o valor do sinistro seja maior que o valor do prêmio, é provável que haja um reajuste no valor da mensalidade do Plano de Saúde.

Como calcula a sinistralidade?

Para calcular a taxa ou índice de sinistralidade, devemos dividir o valor do sinistro pelo prêmio e multiplicá-lo por 100. Por exemplo, suponhamos que a sua empresa paga R$80.000,00 ao ano à Operadora do Plano de Saúde. Neste mesmo período, os beneficiários do plano geraram um custo de R$100.000,00 pelos serviços médicos utilizados. Sendo assim, o cálculo da sinistralidade da empresa é: (R$100.000 / R$80.000) * 100 = 125%. 

Neste caso, a sua empresa apresenta uma sinistralidade de 125%, ou seja, está gerando mais sinistros do que o valor que é pago à Operadora. Geralmente as Operadoras consideram aceitável uma taxa de sinistralidade entre 70% e 75%. 

O que influencia o índice de sinistralidade do Plano de Saúde?

Acompanhar o índice de sinistralidade é importante tanto para as operadoras quanto para os contratantes dos Planos de Saúde. Isso porque o ideal é que esse índice seja baixo para que haja uma boa relação entre os valores que a operadora gasta e aqueles que ela recebe.

Pode parecer que isso é de interesse apenas da operadora, mas não é bem assim. Quando o índice de sinistralidade fica alto demais em um contrato, ele começa a prejudicar a operadora e ela faz reajustes no valor das mensalidades para que possa cobrir os seus gastos.

Sendo assim, é fundamental entender o que faz aumentar o índice de sinistralidade para que você possa evitar que ele fique alto demais, garantindo reajustes menores no seu contrato.

Vale ressaltar que esses reajustes acontecem nos planos empresariais e coletivos por adesão. No caso dos Planos de Saúde familiar e individual, o reajuste é feito conforme os limites estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Depois dessa explicação, veja a seguir quais são os critérios que influenciam o índice de sinistralidade do plano para que você possa fazer um monitoramento mais eficaz.

Internações, pronto socorro, exames e outros procedimentos

Conforme explicamos, todos os atendimentos de saúde solicitados pelos beneficiários do plano contam como sinistros e fazem aumentar o índice de sinistralidade. Logo, ele sofre alterações de acordo com a quantidade de consultas, exames, internações, cirurgias e outros procedimentos realizados pelos usuários.

Uso incorreto do plano

Você sabia que o atendimento feito no pronto-socorro tem um custo mais alto para operadora do que as consultas regulares? Por isso, quando os beneficiários usam muito o atendimento de emergência em vez de buscar as consultas com especialistas, há um aumento significativo da sinistralidade.

Acontecimentos imprevistos

O índice também pode aumentar em função de acontecimentos que fogem do controle. A pandemia de Covid-19 é um bom exemplo disso. Muitas pessoas adoeceram ao mesmo tempo e precisaram buscar atendimento médico.

Dicas para reduzir a sinistralidade

Para evitar que a sinistralidade impacte o valor da mensalidade do seu Plano de Saúde, é importante avaliar fatores que podem ajudar a reduzir esse índice: 

  • Adote a Coparticipação: a contratação de um Plano de Saúde com coparticipação reduz o valor da mensalidade paga e estimula o beneficiário a fazer um uso mais consciente dos serviços de saúde;
  • Incentive a saúde preventiva: lembre-se sempre da importância de realizar check-ups periódicos com médicos especialistas;
  • Estimule o bem-estar: além de estimular a prática de exercícios físicos e uma alimentação balanceada, isso ajudará a evitar casos de estresse, ansiedade e depressão.

A sinistralidade é um assunto delicado e que impacta diretamente o contrato do Plano de Saúde de famílias e empresas. É importante contar com o suporte correto para entender o reajuste do plano e, se necessário, procurar outras alternativas no mercado. Para isso, entre em contato com a equipe de especialistas da Whare, te ajudaremos a encontrar o Plano de Saúde ideal para você, sua família e/ou empresa.

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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    1. Olá, George

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      Atenciosamente,
      Equipe Whare

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