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Doenças e lesões preexistentes podem impedir a contratação do Plano de Saúde?

28/02/2024
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3 min.

As Operadoras de Plano de Saúde não podem impedir o consumidor de contratar um plano em caso de doenças e lesões preexistentes. Porém, existem algumas restrições em relação à cobertura, já que as Operadoras podem trabalhar um período de cobertura parcial temporária de até 24 meses.

É muito comum as pessoas decidirem investir em um Plano de Saúde para tratar um quadro clínico que já existe. Isso acontece, inclusive, quando é necessário fazer um tratamento muito longo, contínuo ou mais custoso.

No entanto, ainda existem várias dúvidas sobre esse assunto. Afinal, a Operadora não precisa oferecer cobertura imediata para doenças e lesões preexistentes. Isso significa, então, que há um impedimento para contratar os planos de saúde quando a pessoa já tem alguma determinada condição?

O que exatamente acontece nessas situações? Se você também não tem certeza, então continue lendo este artigo. Vamos explicar se ter uma doença ou lesão preexistente atrapalha a contratação do Plano de Saúde e o que acontece em casos como esse.

Quais problemas são classificados como doenças e lesões preexistentes?

Antes de tudo, é importante entender quais condições clínicas são classificadas como doenças e lesões preexistentes. A lista é bem extensa, pois envolve os quadros de saúde que precisam de acompanhamento e tratamento médico constante.

De toda forma, existem algumas condições clínicas que são mais recorrentes e que se encaixam na categoria de doenças e lesões preexistentes. São elas:

  • problemas cardiovasculares, como insuficiência cardíaca, arritmia, sopro no coração e cardiomiopatia;
  • diferentes tipos de câncer;
  • hipertensão arterial;
  • diabetes mellitus do tipo 1 e tipo 2;
  • problemas respiratórios, como asma e bronquite.

Esses problemas impedem a contratação de um Plano de Saúde?

Muita gente tem essa dúvida porque é natural fazer a comparação com a contratação de seguros. Uma pessoa que tem um problema de saúde muito avançado e que oferece risco para sua vida, por exemplo, pode não conseguir contratar um seguro de vida. Mas isso não acontece com os Planos de Saúde.

As doenças e lesões preexistentes não impedem uma pessoa de firmar contrato com uma Operadora. Contudo, existem algumas limitações, previstas por lei que restringem a utilização dos serviços médicos.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as Operadoras podem aplicar um período de cobertura parcial temporária (CPT) em casos de doenças e lesões preexistentes, ou seja, durante 24 meses (no máximo) o beneficiário do plano não poderá realizar procedimentos e tratamentos de alta complexidade decorrentes desta condição. 

É preciso informar a existência dessas doenças e lesões?

Diante dessa realidade, pode parecer mais simples não informar à Operadora a existência das doenças e lesões. Contudo, omitir esse tipo de informação é considerado fraude. Na hora de contratar o plano é preciso preencher a declaração de saúde, que apresenta para a Operadora as condições clínicas desse novo beneficiário.

É nesse documento que devem ser informadas as doenças e lesões preexistentes. O correto preenchimento é fundamental para que a Operadora esteja ciente das necessidades do novo cliente. 

Não informar a condição clínica de forma clara pode acarretar a suspensão do contrato ou a rescisão dele. Isso inclui o risco de reembolsar a Operadora pelos gastos com a doença ou lesão que não foi informada na declaração de saúde.

Quais são as restrições para quem tem uma doença ou lesão preexistente?

Após a implantação do Plano de Saúde, começam a contar os prazos de carência estabelecidos pelo contrato. A CPT indica que durante 24 meses o beneficiário não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade que estejam relacionados àquela doença ou lesão pré existente

Os principais procedimentos não cobertos neste tipo de situação são: internações e cirurgias, exames complexos (ressonância, tomografia, etc), quimioterapia, próteses, entre outros. 

É importante entender os conceitos e as consequências deste tipo de situação para você, sua família e/ou empresa. Em caso de dúvida, consulte a equipe de especialistas da Whare.

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Pedro Oliveira
Administrador de empresas e corretor de seguros.
Sócio diretor da Whare Consultoria em Planos de Saúde e Benefícios.
Experiência de 17 anos na área de planos de saúde.
Susep 20.2023853.3

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